| 鴫野書店 [買取申込用紙] | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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生年月日 | 昭・平 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| お名前 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 | 〒 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご連絡先電話番号 | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| メール アドレス |
＠ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご希望連絡方法 | 電話希望の場合 | いつでもよい | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| メール | 電話 | ご希望 時間帯 | 時 | 〜 | 時 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| フリガナ | フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 銀行名 | 銀行 信用金庫 |
支店名 | 支店 出張所 |
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| 口座 | 口座番号 | 名義人名(カナ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 普通 | 当座 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 買取希望点数 | CD・DVD・Blu-ray | 本・雑誌 | その他 | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 点 | 点 | 点 | 点 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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